中國消費者報報道（記者聶國春）為保證失能人員基本護理需求得到滿足，我國試點建立了長期護理保險（以下簡稱長護險）制度。為規范長護險制度試點，國家醫保局會同財政部近日公布了《長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》（以下簡稱《管理辦法》），對長護險評估機構、評估人員、評估標準、評估流程等作出了詳細規定。

“《管理辦法》的頒布實施是長護險制度發展的重要里程碑，不僅為長護險失能等級評估的規范化和標準化奠定了基礎 ，也將在很大程度上預防及減少評估過程中的作假和欺詐行為。”國研新經濟研究院創始院長朱克力在接受記者采訪時說，這可以增強公眾對長護險制度的信任度，也能為政府、保險公司和其他相關機構提供明確的操作指南，降低制度運行的成本及不確定性。

明確評估機構、人員、標準和流程

參保居民申請長護險待遇，首先需要通過長護險失能等級評估，評估結論是待遇享受和基金支付的重要依據。

記者了解到，在推進制度建設過程中，各試點地區積極探索，因地制宜形成評估管理辦法。但由于各地基礎條件不同，評估工作差異度較大，評估管理規范性不足。例如，有些地方的失能等級由民政部門認定，有的則由衛健部門進行評估。

對此，《管理辦法》從評估機構、人員、標準和流程等方面對評估實施進行規范。《管理辦法》明確，對開展評估的機構實行定點管理，采取簽訂評估服務協議方式確定權責。鼓勵支持發展獨立的評估機構，對暫不具備實施條件的，可依托醫療機構、勞動能力鑒定機構、商業保險機構等實施評估。

《管理辦法》規定了評估人員的基本條件，明確評估人員包括評估員和評估專家，要求各地建立評估人員庫、健全規范化培訓機制、嚴格評估操作規范。

值得一提的是，《管理辦法》對評估使用的標準作出統一規定。明確國家制定全國統一的失能等級評估標準，統籌地區醫療保障部門統一執行。探索建立評估結果跨部門互認機制。

在評估流程方面，明確其應包括評估申請、受理審核、現場評估、提出結論、公示與送達等5個環節，并對每個環節具體實施作出細化規定。同時，對評估終止情形、評估結論有效期、評估時限要求等也進行了細化。此外，《管理辦法》對評估結論有異議、失能狀態發生變化等條件下開展復評等其他評估情形作出具體要求。規定醫保行政部門、經辦機構的監督管理職責，明確不同違法違規情形的處理措施。

南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來教授表示，對失能等級評估各環節進行規范，有助于打破民政、衛健等部門各自一套評價體系的模式，將過去碎片化的管理模式進行全國統一。待各部門互認評定標準后，也能夠方便患者認定，使得長護險待遇更加公平。

統一等級標準 防范騙保亂象

長護險是我國為應對人口老齡化而推出的一項社會保險制度，獲得長護險待遇的參保人，可以享受生活照料或相關醫療護理服務。

為了享受福利，一些人動起了歪腦筋。此前，上海市楊浦區醫保局就通過“長護險評估服務全過程監管場景”監測發現，一名護理等級被評為6級（基本上屬于完全失能，不能正常行走、不能起床，一周7天都需要護工）的阿姨，卻頻繁出入健身房。經查，這位阿姨身體狀況良好，但在評估失能等級時弄虛作假，這才得到6級的評定。

據了解，該系統上線僅一個月，系統就發出了12例異常預警。經過追查、核實，楊浦區醫保局對4家護理機構的違規行為做出了行政處罰，共追繳醫保基金20余萬元。

為了規范失能等級標準、防范騙保亂象，《管理辦法》提出，國家制定全國統一的失能等級評估標準，明確評估量表、評估指標、等級劃分等，統籌地區醫療保障部門統一執行，并探索建立評估結果跨部門互認機制。

《管理辦法》要求，醫療保障經辦機構加強對定點評估機構評估服務協議履行情況的日常核查，定期對定點評估機構作出的評估結論進行抽查。定點評估機構及其工作人員、參保人發生違法違規行為造成基金損失的，屬于法律、法規和規章規定范疇的，依法給予行政處罰。構成犯罪的，由醫療保障行政部門移送司法機關依法追究刑事責任。定點評估機構違反評估服務協議的，由醫療保障經辦機構按協議約定處理。

《管理辦法》強調，定點評估機構不得同時承擔依評估結論而開展的長期護理服務工作，不得同時承擔經辦工作。

朱克力認為，這些舉措對減少評估過程中的作假和欺詐行為將起到積極作用，尤其對評估機構的禁止性規定，在一定程度上避免了利益沖突和權力尋租的可能性。

夯實長護險制度基礎

國家醫保局數據顯示，截至2023年6月底，全國49個試點城市參保人數達到1.7億人，累計超200萬人享受待遇，支出基金約650億元。長護險制度切實減輕了失能人員家庭經濟和事務負擔，年人均減負約1.4萬元。

國家醫保局有關負責人指出，《管理辦法》出臺后，對于參保群眾待遇享受、長期護理保險制度建設、相關領域協同發展等具有積極影響。通過加強評估管理，有利于立足制度基本保障目標，把好待遇入口關，防范服務濫用。通過促進評估管理規范化，有利于提升治理能力和效能，提高制度保障績效。通過推動評估管理工作全國統一，有利于促進試點統一規范，推動制度在更大范圍內實現協同發展。

為更好規范長護險評估實施，《管理辦法》還提出，加快全國統一的長期護理保險信息系統實施應用，推動評估全過程信息化。鼓勵應用信息化、智能化手段，推動評估工作規范化、標準化。同時，推動加強行業自律，規范評估行為，促進行業規范和自我約束，引導評估行業健康有序發展。

上述負責人表示，長期護理保險失能等級評估是長期護理保險制度機制的重要組成部分，是管理運行的關鍵環節。下一步，國家醫保局將會同有關部門跟進《管理辦法》試行情況，總結經驗做法，健全全國統一的長期護理保險失能等級評估標準體系和管理辦法，為建立長期護理保險制度打好基礎。