中國消費(fèi)者報報道（記者孫蔚 孟剛）近日，因存在串換藥品、超量開藥、為暫停醫(yī)保結(jié)算的定點(diǎn)零售門店代為進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算等典型違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，全國連鎖藥店龍頭企業(yè)一心堂藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司（以下簡稱一心堂）被國家醫(yī)保局約談。

一心堂因存在串換藥品、超量開藥等問題被約談。資料圖片

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司在約談中指出，一心堂旗下一些定點(diǎn)連鎖門店主要存在5方面問題：串換藥品、超量開藥、為暫停醫(yī)保結(jié)算的定點(diǎn)零售門店代為進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算、藥品購銷存記錄不匹配、處方藥銷售不規(guī)范等，造成醫(yī)保基金損失。上述問題違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定以及屬地醫(yī)保服務(wù)協(xié)議相關(guān)內(nèi)容，相關(guān)門店已被屬地醫(yī)保部門作出暫停撥付或追回醫(yī)保基金、處違約金或行政罰款、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處罰。

國家醫(yī)保局要求，一心堂要迅速組織自查自糾，督促旗下門店及時退回類似問題造成的醫(yī)保基金損失；要完善公司內(nèi)控制度，制定企業(yè)營銷規(guī)范，健全門店管理機(jī)制，優(yōu)化內(nèi)控考核辦法，積極參與并實(shí)施醫(yī)保藥品銷售追溯工作；要加大監(jiān)管力度，加強(qiáng)員工守法教育、日常管理、培訓(xùn)考核，定期開展內(nèi)部合規(guī)檢查，強(qiáng)化技術(shù)手段應(yīng)用，對出現(xiàn)欺詐騙保問題的管理和銷售人員實(shí)行“一票否決”；要發(fā)揮零售門店的宣傳觸角作用，加大對參保人員合法合規(guī)使用醫(yī)保基金的宣傳引導(dǎo)，共同維護(hù)醫(yī)保基金安全。

一心堂相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，本次約談指出的問題對企業(yè)是重要的警醒。一心堂將按照約談提出的要求，成立工作組，于6月底前向國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司提交整改情況報告。具體舉措包括：立即組織全國所有公司對旗下1萬多家門店進(jìn)行摸排，主動報告問題，主動自查自糾，加強(qiáng)整改；針對旗下門店多、員工多、零售人員流動性大等特點(diǎn)，在員工教育、上崗培訓(xùn)、門店管理、企業(yè)文化等方面針對性予以加強(qiáng)；在企業(yè)內(nèi)部建立常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制，加大集團(tuán)總部對各分公司、分支機(jī)構(gòu)、區(qū)域、門店等的內(nèi)控力度，避免整改舊問題又出現(xiàn)新問題；主動加強(qiáng)與醫(yī)保部門對接，通過協(xié)作配合，共同強(qiáng)化門店日常管理，切實(shí)規(guī)范合理使用醫(yī)保基金。

記者查閱一心堂官網(wǎng)發(fā)現(xiàn)，其聲稱全國門店數(shù)量10746家，服務(wù)超過4900余萬的私域會員。

值得注意的是，這并非是一心堂首次被曝違規(guī)使用醫(yī)保基金。記者查詢發(fā)現(xiàn)，央視《經(jīng)濟(jì)半小時》欄目曾報道，海南省三亞市一心堂連鎖藥店出現(xiàn)醫(yī)保卡消費(fèi)者購買非藥品，以及開具虛假名稱發(fā)票、涉嫌套取社保資金的情況。

另外，“天眼風(fēng)險”顯示，自2023年以來，一心堂旗下公司多次出現(xiàn)被行政處罰的情況，處罰原因也種類多樣。今年4月19日，一心堂子公司上海鴻翔一心堂因涉嫌銷售劣藥，被上海市藥監(jiān)局處罰。2023年11月，上海鴻翔一心堂因生產(chǎn)經(jīng)營產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價不合格或產(chǎn)品衛(wèi)生質(zhì)量不符合要求的消毒產(chǎn)品，被罰款3100元。2023年，廣西鴻翔一心堂、山西鴻翔一心堂、一心堂元謀鳳翔街連鎖店等多家公司都曾收到過當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門的處罰，原因涉及大幅提高口罩售價哄抬價格、應(yīng)開具而未開具發(fā)票、第三類醫(yī)療器械銷售記錄不真實(shí)等。

北京理道律師事務(wù)所主任律師王久成表示，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《最高人民法院 最高人民檢察院 公安部關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》等相關(guān)規(guī)定，定點(diǎn)零售藥店不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假購藥，不得偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料，不得虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；不得分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥；不得串換藥品；不得為參保人員利用享受醫(yī)保待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；不得將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算等。如果定點(diǎn)零售藥店違反前述規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失或其他嚴(yán)重不良社會影響的，將被處以罰款、暫停涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)等，法定代表人或主要負(fù)責(zé)人將被禁止從事定點(diǎn)零售藥店管理活動，甚至可能因此鋃鐺入獄。

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多措并舉加大監(jiān)管

隨著各項(xiàng)醫(yī)保惠民政策廣泛推進(jìn)，醫(yī)保基金監(jiān)管也面臨一些新情況、新問題。國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司負(fù)責(zé)人表示，從醫(yī)保基金監(jiān)管實(shí)踐看，一些定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)保基金主要存在以下幾種情形：

第一類是虛假開藥。在未真實(shí)采購、銷售藥品的情況下，虛構(gòu)、偽造藥品處方或銷售記錄并空刷醫(yī)保碼（社保卡），騙取醫(yī)保基金。

第二類是串換藥品。將非藥品串換為醫(yī)保藥品，使用醫(yī)保基金為保健品、食品、化妝品等“買單”；將非醫(yī)保藥品串換為醫(yī)保藥品；將低價藥串換為高價藥。

第三類是超量開藥。通過買贈、免減等方式，向參保人推銷本人不需要或明顯超出本人用量需求的藥品；為代配藥人員（如醫(yī)藥公司銷售人員等）超量多開貴重藥品并進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，為其低價轉(zhuǎn)賣、推銷藥品提供便利；引導(dǎo)參保人年底使用職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金進(jìn)行集中購藥、沖頂消費(fèi)。

第四類是為其他藥店代為進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。向非醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店或已經(jīng)被暫停醫(yī)保結(jié)算的定點(diǎn)零售藥店出借醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，代為進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。

第五類是管理問題。如無處方銷售處方藥、先售藥后開處方、藥品購銷存記錄不匹配等。

針對這些新情況、新問題，醫(yī)保部門保持全面從嚴(yán)的基調(diào)，多措并舉加大對定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管力度，督促定點(diǎn)零售藥店從使用統(tǒng)籌基金伊始規(guī)范經(jīng)營行為，系好入場后的第一粒“扣子”。加大飛行檢查力度，提升專項(xiàng)整治效果，持續(xù)開展日常監(jiān)管，強(qiáng)化技術(shù)手段應(yīng)用，建立監(jiān)管制度約束。下一步，國家醫(yī)保局還將結(jié)合今年飛行檢查、專項(xiàng)整治情況，對檢查發(fā)現(xiàn)問題比較嚴(yán)重的相關(guān)機(jī)構(gòu)開展約談。（孫蔚）